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Formulaire d'adhésion

FORMULAIRE D’ADHÉSION

Je soussigné(e),

Champ obligatoire *

Type d'adhésion * Création Renouvellement

Civilité * Madame Mademoiselle Monsieur

Nom *

Prénom *

Adresse *

Code Postal *

Ville *

Pays *

Profession *

Téléphone *

Portable

Fax

E-mail *

Urologie Homme * OUI NON

Urologie Femme * OUI NON

Urologie Enfant * OUI NON

Ano-rectal Homme * OUI NON

Ano-rectal Femme * OUI NON

Ano-rectal Enfant * OUI NON

Sexologie Homme * OUI NON

Sexologie Femme * OUI NON

Je déclare être titulaire de :

Attestation d'Etudes Universitaires

ET/OU

Diplôme Universitaire de Pelvi-Périnéologie

ET/OU

Diplôme Universitaire de Rééducation Périnéo-Sphincterienne

Attestation / Diplôme * OUI NON

Je demande mon adhésion à la SIREPP et m'engage à en respecter les status (cf: lien vers pdf statuts).

J'atteste sur l'honneur pratiquer régulièrement une activité en Pelvi-Périnéologie et je m'engage à fournir l'attestation de ma formation.

J'atteste sur l'honneur avoir pris connaissance et signé la charte de qualité de la SIREPP.

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