BULLETIN D’INSCRIPTION AU CONGRES

Réservation en ligne via le formulaire ci-dessous.

Réservation par voie postale via le bulletin dûment complété accompagné de votre réglement.

(Date limite au 12 Mars 2012, cachet de la poste faisant foi)

Champ obligatoire *

Informations personnelles :

Civilité * Madame Mademoiselle Monsieur

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Prénom *

Titre

Organisme *

Profession *

Adresse *

Code Postal *

Ville *

Pays *

Téléphone *

Fax

E-mail *

Droits d'inscription au Congrès :

(Incluant l'accès aux conférences, la pochette de documentation avec la clé USB des communications, déjeuners et pauses)

Paiement	Avant le 28/01/2012	Aprés le 28/01/2012	Sur place
Membre SIREPP	270 €	310 €	340 €
Non-membre SIREPP	300 €	340 €	370 €

Je suis ... * Membre Non-membre

Présence aux déjeuners

Je confirme ma présence aux déjeuners suivants:

Vendredi 23 Mars * Oui Non

Samedi 24 Mars * Oui Non

Inscription à la soirée SIREPP - Vendredi 23 Mars 2012

La participation à la soirée SIREPP est facturée 55 € par personnes.

Soirée SIREPP * Seul Accompagné Non-présent

Conditions d'annulation

Pour toute annulation formulée par écrit avant le 4 Mars 2012, 30% du montant total vous sera facturé ou retenu. Au delà de cette date, aucun remboursement ne sera effectué.

En validant, je confirme avoir lu et accepté les conditions d'annulations citées ci-dessus

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